Furia hace 6 años
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Igual Jazz nos podria aportar su opinion profesional sobre los procedimientos y el CRM que se ven en el video,
Pues si te digo la verdad hay dos cosas que me han chirriado mucho. Como muchas veces estas recreaciones de FSX se quedan cortas en detalles, he buscado el informe y he encontrado el vídeo oficial de la agencia italiana de investigación de accidentes. Quería escuchar los audios porque apenas escuchaba al copiloto.
Lo que ocurre en el minuto 2:46 me ha puesto los pelos como escarpias. El comandante que actúa como Pilot Monitoring retrasa la palanca del motor malo sin confirmación alguna del piloto que vuela. Este paso debe ser
siempre confirmado por ambos pilotos porque no sería el primer avión bimotor de la historia con un fuego en un motor en el que se apaga el otro. Por eso es muy importante el “confirm”. ¿Me confirmas el derecho? El otro mira la indicación de motor y después donde tienes la mano y dice: sí, te confirmo que es el derecho. Entonces el piloto que encargado de hacer ese punto retrasa la palanca de gases a “IDLE”. Sin embargo el comandante lo hace a su bola a la vez que dice “reduciendo el empuje del motor derecho, eh?” ¡Pero ya lo está haciendo sin confirmar! ¿Y si con el estrés del momento se equivoca de palanca? Es como si te dicen: aprieto el gatillo que la recámara está vacía, eh?
Más grave aún es que vuelve hacer lo mismo con la llave de combustible que apaga el motor. Ahí, si se equivoca mueren todos los pasajeros. Una confirmación lleva 2 segundos como mucho. No os contaré las veces que he visto en un simulador poner la mano donde no toca en alguno de los pasos por las puñeteras prisas. Y ser el que confirma el que salva a situación de una catástrofe gracias a su doble chequeo.
Vuelve a repetir el mismo fallo tirando del maneral cortafuegos. Y ademas tira de los 2 extintores sin esperar los 30 segundos entre cada extintor que requiere Boeing para dejar que el agente del halón haga efecto en las partes calientes del fuego. De hecho si leéis lo que pone en el QRH del vídeo de la recreación con FSX (minuto 7:20) veréis que esos pasos se los salta. Ese “confirm” que hay en el paso 2 entre “Thrust Lever” y “Idle” significa algo. Y Boeing en la intro de la checklist te lo dice bien claro: cualquier acción no reversible como accionar llaves de combustible, manerales de cortafuegos o palancas de empuje debe ser confirmado por ambos tripulante. Los pasos de memoria (lo que se ve en la checklist hasta la línea discontinua) no se siguen como deben y por eso el fuego parece que “no se apaga”. Las prisas de nuevo.
Fijaos que los SOP de Boeing dice que hasta 400 pies no se hace nada, excepto subir el tren y apagar la campana del fuego. A 400 pies se activa el modo de roll HDG y se lee lo que dice el EICAS y las lecturas del motor y el PF (en este caso el copiloto) pide los memory items de la emergencia que toque. Ambos los hacen paso a paso. Y sería algo así como:
- (PF) Autothrottle arm switch right (pondría la mano en el switch del A/T)
- (PM) Confirm (después de comprobar que es el derecho)
- (PF) OFF
- (PF) Thrust lever right
- (PM) confirm
- (PF) Idle
..... y así, tened en cuenta que en este caso como el PF (pilot flying) es el copiloto debería llevar la batuta en la checklist mientra el otro la lee.
Sin embargo aquí el comandante empieza a manosear el motor derecho por su cuenta a 200 pies del suelo.
Parece que este comandante tenía bastante prisa. Eso es la segunda cosa que me llama mucho la atención. Hay que decir que un fuego que no se apaga es lo peor que te puede pasar en un avión. Tienes minutos para reaccionar y llevar el avión a tierra y es muy estresante. Pero dicho esto, desde la alarma del fuego, antes de darse cuenta de que no lo pueden apagar ya va acelerado. Esas prisas son las que le llevan a saltarse el paso de confirmación de los SOP de Boeing. ¿Y el copiloto? Bueno, noto que el copiloto está bastante por detrás de la situación. De hecho todavía está en el despegue mientras el comandante ya está aterrizando. Y aquí es donde el CRM me parece que flaquea.
No hay cohesión ni en la toma de decisiones ni en el ritmo. Uno va aceleradísimo haciendo cosas y el otro todavía está analizando la situación. El comandante debería haber bajado el ritmo y meter al segundo en el equipo. El “do quickly” “get the Vref quickly” “Quickly please” “landing checklist quickly” que es una muestra de ello. De hecho, acaba anulando al copiloto tomando él el control del avión.
Repito, entiendo que un fuego que no se apaga invita a ser rápido. Pero no va de 2 segundos más para hacer las cosas bien.
Y luego, a pesar de que ya no había fuego y por tanto la evacuación ya no era necesaria ni había prisas por parar el avión, pisa los frenos en la toma hasta Toledo, a pesar de haber dicho que usaría autobrake max, por lo que acaba sobrecalentándolos, reventando los neumáticos y dejando el avión clavado a media pista. Pudiendo haber usado el autobrake y haber podido abandonar por el final, rodar a parking y desembarcar por escaleras. Ya no era necesario parar el avión cuanto antes para abandonarlo.
En fin, la investigación destaca la profesionalidad de la tripulación, pero yo veo carencias. Y tras conocer cómo funcionan “otras” agencias de investigación de accidentes, no me extraña. Furia sabe de lo que hablo.
MicMich hace 6 años
Mmmm... 4Kt antes de V1... debería haber abortado el despegue. Al menos esa es la definición de V1.
La cuestión es qué factores se consideran a la hora de determinar esa velocidad. Me enseñaron a ser muy estricto con ella, pero me enteré que se calculaba con el avión "nuevo", es decir, frenos nuevos, ruedas nuevas, un tiempo de reconocimiento del fallo por parte de la tripulación... pero eso no es así en la vida real.
¿Que opinan los expertos?
No es exactamente así. Boeing tuvo que revisar sus manuales porque la FAA le dijo, tras múltiples salidas de pista, que no se definía bien el significado de V1.
V1 es una velocidad de acción. La decisión de abortar ya debe estar tomada. Si a V1 todavía no lo tienes claro, hay que irse al aire sí o sí. La historia está llena de accidentes de aviones que abortan el despegue porque a V1 deciden abortar y se salen de pista. La mayoría de ellos con todos los motores funcionado. Como bien dices todo estos cálculos se hacen en unas condiciones ideales por pilotos de pruebas. Primero se calcula si con ese peso puedes acelerar a V1 y abortar el despegue quedándote en la pista o seguir y despegar librando el umbral de pista a 35 pies o más. Si es así y además vamos sobrados de peso se reduce el empuje de los motores en el despegue para que “duren más” y se desgasten menos siempre cumpliendo lo anterior. Eso es otro cálculo que te da unas velocidades V1, Vr y V2 nuevas. Ahí ya sí que vas a aprovechar toda la pista. Hay un margen de uno o dos segundos antes de V1 en el que el piloto podría decidir continuar y aún así tener suficiente pista para despegar. Solo que en lugar de cruzar el umbral a 35pies lo cruzarías a un poco menos. Pero seguiría siendo seguro.
En este caso, aunque tengan un fuego, siguen teniendo el empuje en ambos motores. Van a tener pista de sobra. En resumidas, la legislación y Boeing dan al comandante un margen de 2 segundos en la decisión abortar o no, antes de V1. En este caso, 4 nudos antes de V1. 4 nudos con la aceleración que llevan estos aviones representa un segundo antes de V1.
Yo creo que la decisión del comandante de seguir era más que correcta.
Os dejo lo que dice Boeing sobre V1
La investigación está colgada
aquí. Pero en italiano.