Era una noche de niebla. Se estrelló a media milla del umbral de pista en una zona arbolada. Lo más llamativo del caso es que no se acordonó la zona y al día siguiente los curiosos fueron al lugar del accidente destruyendo posibles evidencias. Nadie vigilaba los restos.
Pues bien, parece ser que la CIAIAC, tres años después... :| , con la notable celeridad que le caracteriza, ha sacado el informe final. Con unas conclusiones un poco ambiguas.
Después de leerlo creo que la suma de despropósitos era suficiente para esta tragedia.
- La tripulación que estaba de imaginaria, se la llamó para hacer un servicio nocturno poco antes de que su servicio terminara. Esto afortunadamente con la nueva normativa no podrá hacerse, porque a esas horas del día, después de estar de guardia todo el día no estás descansado para hacer semejante pelotazo nocturno. La el servicio empezó sobre las 20h. El accidente ocurrió a las 04:15 de la madrugada. La fatiga fue un gran factor.
- El avión tenía, en el HSI del comandante, la bandera de la senda inoperativa SIEMPRE aunque la senda funcionase. Esa bandera solo debería aparecer cuando el HSI no detecta señal de senda. El problema es que si hay un fallo real de senda no lo sabrás. Te puede llevar al huerto. Por tanto el piloto que volaba (el comandante) chequeaba normalmente la distancia con la altura para comprobar que la senda era la correcta.
- El piloto que volaba (el comandante) hizo una aproximación a mano en condiciones IMC sin usar todas los recursos del avión e incrementando la carga de trabajo a esas horas. A pesar de la mala meteo, decidió recortar la aproximación en lugar de hacerla completa sin tener en cuenta que la meteo y la fatiga, podían aconsejar una app completa. Llegaron en rumbo de interceptación a la milla 6, punto donde deberían tener ya capturada la senda y el localizador. Cosieron inicialmente el localizador y la senda haciendo la aproximación inestable y aumentando la carga de trabajo.
- El piloto erroneamente tenía en su DME selectado la distancia del VOR en lugar de la pista. Cosa que al hacer sus comprobaciones pudo haberle confundido y haberle hecho pensar que la senda del HSI estaba fallando. Y esto nos llevaría al "huerto" hasta al más experto de los pilotos. De hecho la traza radar corrobora que el piloto se tiró hacia abajo pensando que estaba alto, ya que el VOR está una milla antes de la pista. Siguió una senda hacia el VOR en lugar de hacia la pista ya que no hizo caso al HSI.
- El copiloto, cuya labor era la de monitorear la actuación del piloto que volaba, tenía en su caja de NAV una frecuencia errónea. No era la del ILS, por lo que en su HSI tenía centradas ambas barras. También tendría las banderas avisando de que no había señal de VOR/LOC ni GS. Pero recordemos el factor hora del día, fatiga, baja experiencia del copiloto, poco entrenamiento CRM y el querer volver a casa. Nadie monitoreaba.
- El comandante debería haber frustrado por tener una aproximación desestabilizada por debajo de 1000 pies en condiciones IMC. Si no el copiloto, debería haber cantado un "go around". Pero no lo hizo. La CIAIAC, habla de pobres SOP's en la compañía. El resultado fue un CFIT contra el terreno elevado de antes de la cabecera.
- Impactaron contra el suelo y la torre no estaba pendiente del aterrizaje del avión. 15 minutos después de autorizar al avión a aterrizar (una eternidad) el SAR alertó a la torre de que escuchaban un ELT. La torre tardó aun más en activar la fase de alerta, perdiendo unos minutos preciosos para ir en busca de supervivientes. Recordemos que los primeros minutos son los más críticos y donde la vida de un superviviente puede tener un desenlace muy distinto de no tener la atención adecuada.
- El informe no hace crítica alguna sobre la conservación de restos de un accidente ni de quién los tenía que vigilar. (muestras de que la CIAIAC no es 100% imparcial ni independiente al estar dentro del ministerio de fomento)
